1 Début 2 Terminé Formulaire d’inscription bénévole Renseignement Généraux Nom * Prénom * Sexe * Féminin Masculin Date de naissance * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Année Adresse * Code postal * Ville * E-mail * Téléphone Domicile Portable Bureau Moyen de communication préféré * Portable Bureau Domicile Situation Professionelle Situation Professionelle * - Sélectionner -Salarié(e)EmpoyeurRétraité(e)Autre Employeur Poste occupé Nom de l'entreprise Autres Etes-vous mobilisable sur votre temps de travail ? Oui Non Comptétences Possédez-vous un permis de conduire valide ? * Oui Non Si oui le(s)quel(s) A B C D E Si E, précisez B C D Êtes‐vous sapeur‐pompier volontaire et/ou membre d’une association de sécurité civile ? Oui Non Si oui précisez (grade / fonction et caserne / antenne locale) Parlez‐vous une langue étrangère ? * Oui Non Si oui laquelle ? Anglais Espagnole Latin Autres Niveau Anglais Maternelle Connaissance de base Courant Bilingue Niveau Espagnole Maternelle Connaissance de base Courant Bilingue Niveau Latin Maternelle Connaissance de base Courant Bilingue Niveau autre langue Maternelle Connaissance de base Courant Bilingue Quelles compétences ou formation possédez-vous (comptabilité, BAFA, diplôme de secourisme, art oratoire…) ? Renseignements Médicaux Rencontrez-vous des difficultés de santé physique ? * Oui Non Si oui précisez Êtes-vous titulaire d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) ? * Oui Non Centres d'intérêt Choisissez vos centres d'intérêt * Travail Administratif Services aux sinistrés (nettoyage, évacuation de déchets…) Restauration Accueil / hébergement des sinistrés Suivi des personnes vulnérables par appel téléphonique Transmission de l’alerte Aide pour établir un périmètre de sécurité Autres Autres Je certifie l’exactitude de l’ensemble des informations ci‐dessus * Soumettre
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